产后出血指产后24小时内，累积失血量≥1,mL或失血伴低血容量的症状或体征。产后出血仍是世界上导致产妇死亡的主要原因[1]。
产后出血分为原发性或继发性。原发性产后出血发生在产后24小时之内，继发性产后出血被定义为产后24小时之后至12周之内的过量出血[2,3]。国内将产后出血发生于分娩后24小时内，称为早期产后出血，以产后1～2小时内出血最为常见；若发生于产后24小时后至产后6周以内，则称为晚期产后出血，以产后1～2周内发病最为常见[1]。
最常见的病因[表1]包括宫缩乏力、产道损伤、胎盘组织残留。较少见的原因包括胎盘早剥、凝血功能障碍(获得性或遗传性)、羊水栓塞、胎盘植入或子宫内翻。
表1:产后出血的原因
原发性：
子宫收缩乏力
产道损伤
胎盘残留
胎盘粘连/植入
凝血功能异常(包括遗传性凝血功能障碍以及产科急症所致的DIC等)
子宫内翻
继发性：
子宫胎盘附着部位复旧不良
妊娠物残留
感染
遗传性凝血功能障碍(例如，vonWillebrand凝血因子缺失)
由于孕产妇一般都比较年轻、健康，加之孕期生理性血容量增加，使其对出血的耐受性和代偿能力增强，同时因临床很多情况下出血隐匿，也没有一个满意的精确评估失血量的方法，此外医护人员常常低估了产妇的出血量，临床实践中医护人员经常被产后出血孕产妇相对正常的生命体征假象所迷惑。但是孕产妇产后出血失血期间拐点明显，可从代偿期突然演变到失代偿状态。医院，受人员技术力量和血制品等条件限制，产后出血常导致孕产妇不良结局。严重并发症包括：成人呼吸窘迫综合征、休克、弥散性血管内凝血、急性肾衰竭、生育力丧失、产后垂体坏死(席汉综合征)甚至产妇死亡[4]。
很多研究表明，产后出血的70%-90%是可以预防的[5,6]。
由于只有少数产后出血的患者存在高危因素，很多产后出血往往发生在无高危因素的情况下。因此，不仅要重视高危人群，而且在低危人群中也应严密监测、及时诊断和处理。这需要危机管理意识：危机发生前，做好抢救预案，早期监测相关指标；危机发生时，及时启动急救流程，预防并发症；危机发生后，及时启动多学科抢救团队，阻断恶性循环。抢救产后出血往往需要多个科室和专业实时合作，包括产科、麻醉科、新生儿科、输血科、检验科以及放射介入科等，多学科医护人员协调合作越来越受到大家的重视。
年，美国加利福尼亚孕产妇医疗质控协作网(CaliforniaMaternalQualityCareCollaborative)率先开始了多学科合作的号召和实施框架，年出版了《产科出血安全实施矩阵》(ObstetricHemorrhageSafetyBundle)。年，全美妇女安全医疗联委会(CouncilonPatientSafetyinWomen’sHealthCare)多学科工作组将其改编成全美《产科出血医疗安全实施矩阵》(ConsensusBundleonObstetricHemorrhage)。标准化、系统化、多学科体系能显著降低用血量，有益于临床结局的改进[7,8]。加州孕产妇医疗质控协作网已经显示出团队医疗改善产妇临床结局的作用[9]。
《产科出血医疗安全实施矩阵》是以循证医学为依据，筛选出确实有效的治疗措施并优化组合，以改善临床结局。安全矩阵不是新的指南，而是将现有指南及推荐综合起来，建立统一的临床实施框架细则。这样可以减少学科之间的争议，在抢救病人前已经形成共识，避免抢救时出现争论的局面。
各医医院自身条件的产后出血多学科联合抢救规范及流程图，需要具备24小时都能够对产后出血做出快速反应和抢救的能力。预计在质量改进的开始阶段，医院会具备％的要素，本安全矩阵应作为实际工作依据的清单。医院应该尽可能满足这些建议所要求的条件。如果不具备多学科抢救条件，无法满足其中的某些条件(例如，充足的血液库存)，经评估有转诊条件者应考虑及时将高风险患者转医院。此外，鉴于分娩设施的多样性，不可能也不需要制订全国性细则。我们要求各医疗机构考虑到方方面面，在改善孕产妇安全的过程中，将该实施矩阵作为借鉴和范例。
为日渐完善产房应急体系，提高多学科产后出血细则的实施顺应度[10]，医院或区域性的多学科围产医疗质量委员会，跟踪多学科临床实施矩阵实施情况和临床结局评价，对每一个严重出血(输入≥4U红细胞或入住重症监护病房)患者于事后尽快完成多学科评审。参会人员包括所有参与严重出血案例的医护人员、医院分管领导以及医疗风险管理(riskmanagement)人员。评审的目的是发现催生不良事件结局的医疗机构体系内问题或断层。评审应由单位组织，法律诉讼赦免，内容包括临床记录的全面审查、病情发展时间表绘制，重点在于不良事件发生的根源分析，以便改进将来的工作，而不是追责[11]。
产后出血过程中，纤维蛋白原不成比例地下降是输血治疗中的一个重要考量。回顾性和前瞻性证据支持以预定比例输注红细胞、血浆和血小板，从而避免因大量输注晶体、胶体或红细胞后造成的稀释性凝血功能障碍（凝血因子缺乏和低纤维蛋白原血症）。在持续性活动性出血的情况下，输注最初几个单位（作者经验4U）之后，在总的输血量上红细胞与血浆输入比例保持在1:1和2:1之间[12,13,14]。通常建议大约每输6-8U红细胞对应输入1个治疗单位机采血小板(相当于6U全血的血小板)[13]。
传统输血治疗是先行血型交叉配血，在需要血的时候，走的路径是“电话输血科－(去中心血站)－送血到抢救现场－对血型等安全检查－输血制品”，再需要时还得重复上述程序，繁琐耗时。而大出血输血方案(MassiveTransfusionProtocol，MTP)的原则在于，经输液治疗后，生命指征还不稳定、仍有活动性出血的孕产妇启动实施MTP，可以在没有影响安全性的情况下，把常规需要的血制品按一定成分比例分批送达抢救现场，然后按需输入。在第一次走了传统途经后不必再重复相同的程序，在没有按终止键前，输血科持续将预先设计好的血液制品成分按固定比例组合进行投递，以应对大量输血[12,13]。这些大量血液制品通常成批配发，短时间内给输血科的临床供血带来巨大压力。
提倡大出血输血方案的目的在于改善临床结局，但研究显示其实效却差强人意。其中一个原因是对细则遵守程度或理解程度不一[15,16]。我们需要不折不扣地坚持MTP，让MTP起到实际效果，而不是图以形式。
输血治疗在中国存在着一些特殊情况：
血液供应有限的医疗机构应与当地和县/市急诊中心建立紧急用血输送计划，可能需要大量血制品的高风险患者应预先转诊到有较强输血能力的医疗机构。
产科非预见性出血的紧急输血，在没有时间配血且不知血型情况下，紧急输血选择：a)万能相容性的O型Rh(-)红细胞(医院和产房都有这类备血)或AB型血浆；b)如已知血型，且血库有足够的该型血源(以避免断档后需要选用其他血型的血)，可不经交叉配血，将ABO血型相配的Rh(-)血制品直接紧急发放。c)时间允许时，用常规做过血型、血交叉的血[见下文