新生儿是胎儿的延续。在娩出过程中及生后数天内，宫内“寄生”的胎儿必须适应宫外的独立生活。因此，新生儿是独具解剖、生理、生化特征的一类特殊人群。
ICD-10专门设立《第十五章妊娠、分娩和产褥期》（O00~O99）、《第十六章起源于围生期的某些情况》（P00~P96）、《第十七章先天性畸形、变形和染色体异常》（Q00~Q99）阐述与新生儿疾病分类相关的问题。可见新生儿疾病诊断和编码相对而言是比较复杂的，本文通过新生儿分类和诊断实例，讲解几个新生儿诊断和编码的问题。
一、新生儿的人群分类
新生儿可以按照出生时胎龄、体重、出生体重与胎龄的关系以及妊娠期长短与新生儿出生体重与胎龄的关系等几种方式进行分类。见表1~4。
在ICD-10中，将“与妊娠期长短和胎儿生长有关的疾患”（P05~P08）列为专门章节。
在产科学中，胎儿生长受限是指胎儿宫内生长速度未达到全部遗传潜能，胎儿出生时的体重低于同孕龄胎儿的第10百分位或2个标准差。但是，有人将FGR当作小于胎龄儿（SGA）（P05.1）的同义词混淆使用。
需要注意，小于胎龄儿（SGA）与宫内生长受限（FGR，IUGR）相关，但两者并非同义词。
SGA包括两种类型：一种是体重分布处于较低水平的正常胎儿（即生理性SGA），其围产期常无不良结局，体重低多与母亲身高、体重、种族、产次和妊娠期不良嗜好等有关。
另一种则是病理因素导致的生长迟缓胎儿，指胎儿未达到遗传的全部生长潜能，胎儿生长受限，其发生率为3%~7%；FGR胎儿的围产期死亡率为正常胎儿的4~6倍，占围产儿死亡总数的42.3%，并与一系列母体妊娠期疾病（如子痫前期、慢性高血压、糖尿病、慢性肾炎、系统性红斑狼疮和严重心肺合并症等）相关；FGR还可导致早产、胎儿窘迫和死产等，新生儿的近期和远期并发症明显增高。
在儿科学中，在从胎儿延续而来的新生儿中，SGA有早产、足月、过期产SGA之分。同理，分类也适用于AGA和LGA。在通常意义上，新生儿指足月适于胎龄儿。
在临床实际工作中，常常遇到一些不合规范的分类，致使某些临床医生在填写病案首页时，误认为主要诊断和其他诊断栏目设计的数目不足，实为分类不当。
例1
病例首页主要诊断为“（1）早产儿（胎龄33+3）”、“（2）低出生体重儿（出生体重g）”，其他诊断为“适用于胎龄儿”。很明显，这样填写的诊断既不规范，也显得累赘。若将主要诊断直接填写为“早产适于胎龄儿”，则简洁明了。
例2
病案首页诊断为“未成熟儿”，其他诊断“（1）早产儿（胎龄31周）”、“（2）低出生体重儿（出生体重g）”。由于出生体重低于相同胎龄儿，将主要诊断填写为“早产儿小于胎龄儿”，既指出了妊娠期间胎儿在宫内的时间不足（早产），也能表明新生儿出生时的营养和发育状态不良（小于胎龄儿）。
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二、新生儿的疾病诊断
01
基本概念
1、疾病：
疾病是指机体在一定条件下，由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损失斗争的有规律过程，体内有一系列功能、代谢和形态的改变，临床出现许多不同的症状和体征；也就是机体与外部环境间的协调发生障碍。
例如
新生儿细菌性肺炎其病因是细菌，细菌侵入机体造成损伤，同时机体免疫系统启动抗炎过程、临床出现呼吸急促、发绀、咳嗽、呛奶及肺部体征等。新生儿ABO同种免疫溶血病（P55.1）也符合上述疾病的定义，母胎血型不合是其病因，母体产生IgG类血型抗体并通过胎盘覆盖在胎儿红细胞膜上，在经抗原抗体反应导致溶血，临床表现为急性溶血、*疸常伴贫血、肝脾大，亦可有神经系统及全身表现。
由此可以看出，病因、体内过程和临床表现是构成疾病的基本要素，缺少这三大要素则不能诊断为独立疾病。
2、病理过程：
基本病理过程或典型病理过程。主要指多种疾病中可能出现的、共同的、成套的功能、代谢和结构的变化。
例如
新生儿发生的水、电解质、酸解平衡紊乱，可由细菌性肠炎（A04.9）引起也可因喂养不当所致呕吐（P92）；若出现重脱水、低钠血症、低钾血症、代谢性酸中*等临床表现，临床医生可做出“重度脱水”（亦称缺水血症，普通编码为E86；新生儿编码为O74.1）、“低钠血症”（E87.1；P74.2）、“低钾血症”（E87.6；P74.2）、“代谢性酸中*”（E87.2）等症状性诊断，但这些都不是独立的疾病诊断名称，必须依附在原发疾病“细菌性肠炎”或“喂养不当所致呕吐”之后，才能构成一个完整的疾病诊断名称。新生儿*疸（亦称新生儿高胆红素血症）在新生儿期极为常见。新生儿*疸是临床症状学术语，指皮肤、黏膜和巩膜*染的临床现象；新生儿高胆红素血症为实验室诊断名称，指新生儿时期血液中胆红素的浓度升高且超过同龄儿参考范围。在ICD-10中，可以查到新生儿*疸的编码（P55、P57~P59），却未见新生儿高胆红素血症的名称和编码，国内北京临床版增加了新生儿高胆红素血症（P59.），但新生儿*疸和新生儿高胆红素血症两者都不是一种独立疾病的诊断名称。在这种情况下，应以引起*疸的病因作为诊断名称。例如，新生儿细菌性肺炎在疾病过程中可出现*疸，*疸是其临床表现之一，诊断新生儿细菌性肺炎即可。
疾病在发生、发展过程中，有其自身的变化规律。认识疾病的发生、发展的完整过程，了解其变化规律，分清主次关系，明确独立疾病与病理过程中某些状态的区别，对准确诊断疾病非常重要。
例如
在不加干预的自然状态下，新生儿脓*症可依次演变为—新生儿严重脓*症—新生儿脓*性休克—新生儿多器官功能不全综合征—死亡。在新生儿严重脓*症阶段，可有单一器官损伤（如心肌损伤）或低血压存在；在新生儿脓*性休克，可分为早期（代偿期）、进展期（可逆性失代偿期）、晚期（难治期或弥散性血管内凝血（DIC）期）；在新生儿脓*性休克晚期尤其发生DIC时，肺出血、胃肠道大出血是其常见并发症，或称也可能是其死亡的原因。
3、并发症：
并发症是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或状态（症状）的发生后者即为前者的并发症；前者与后者存在有因果关系。并发症通常不是一种独立的疾病。
例如
新生儿细菌性肺炎发生的气胸或脓胸就是并发症。新生儿呼吸窘迫综合征易发生呼吸衰竭并发症。新生儿呼吸窘迫综合征是原发病，呼吸衰竭是其发展过程中出现的一种危重状态，并非一种独立的疾病。
02
新生儿疾病诊断名称的组成
新生儿疾病诊断名称的组成=新生儿人群分类+疾病名称。
新生儿疾病的诊断名称应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。见表5。
例3
病案首页主要诊断为“胃肠道出血”，其他诊断“（1）代谢性酸中*”、“（2）高钾血症”、“（3）肾衰竭”、“（4）颅内出血”、“（5）DIC”、“（6）感染性休克”、“（7）新生儿败血症”、“（8）心力衰竭”、“（9）早产儿（胎龄33W）”、“（10）低出生体重儿（出生体重g）”、“（11）小于胎龄儿”。
仔细分析病历资料后，首先将新生儿做人群分类，归类为“早产小于胎龄儿”；然后分析上诉各诊断名称之间的相互关系：原发病是“脓*症（旧称败血症）”；“代谢性酸中*”是脓*症的病理生理变化之一，不是独立疾病；“脓*性休克（即感染性休克）”是脓*症的并发症；“胃肠道出血、颅内出血”分别是脓*性休克DIC期的表现之一；“肾衰竭、高钾血症、心力衰竭”是脓*性休克之后出现多器官功能不全综合征的表现。
此病案首页主要诊断应由新生儿人群分类和疾病名称共同组成，即“早产小于胎龄儿脓*症伴随*性休克（DIC期）、多器官功能不全综合征（肾衰竭、心力衰竭）”，这样的诊断可以反映疾病的基本特征、主次关系和发生、发展变化。
03
新生儿疾病诊断的书写原则
1、本科疾病在前，其他疾病在后。
例4
病案首页主要诊断为“新生儿窒息”，其他诊断为“（1）新生儿胎粪吸入综合征”、“（2）呼吸衰竭”、“（3）新生儿呼吸窘迫综合征”、“（4）足月新生儿”。此例新生儿窒息发生在产房，需要立即进行新生儿复苏。复苏结束后，若不用继续治疗，则不需要进入新生儿病房。“新生儿窒息”不应作为进入新生儿科的主要诊断；进入新生儿科需要继续治疗的是“新生儿胎粪吸入综合征”、“呼吸衰竭”、“新生儿呼吸窘迫综合征”。此病案首页主要诊断为“新生儿胎粪吸入综合征伴呼吸衰竭”（P24.0；P28.5），其他诊断为“（1）新生儿呼吸窘迫综合征”（P22.0）、“（2）新生儿窒息”（P21.0），在此病例中，患儿为足月儿，与早产儿发生的原发性呼吸窘迫综合征不同，发生的呼吸窘迫综合征是继发的。因此，新生儿呼吸窘迫综合征也不作为主要诊断，而应放在其他诊断中。
2、主要疾病在前，次要疾病在后：在例4中，“新生儿胎粪吸入综合征伴呼吸衰竭”是主要疾病应放在前，“新生儿窒息”是次要疾病放在后。
3、原发病在前，继发病在后：在例4中，“新生儿胎粪吸入综合征伴呼吸衰竭”为原发病应放在前，“新生儿呼吸窘迫综合征”为继发病应放在后。
4、危及生命的重病在前，一般疾病在后。
例5
病案首页主要诊断“早产儿（胎龄29W）细菌性肺炎”，其他诊断“（1）低出生体重儿（出生体重g）”、“（2）新生儿脓*症”、“（3）新生儿脓*性休克”。按照人群分类，此例新生儿为“早产小于胎龄儿”。“新生儿细菌性肺炎”和“新生儿脓*症”、“新生儿脓*性休克”为同源性疾病，都与细菌感染有关；“新生儿脓*症”为全身性疾病且发生了“新生儿脓*性休克”，比“新生儿细菌性肺炎”严重。此病案首页主要诊断应为“新生儿脓*症”。
5、医疗费用和花费精力多、住院时间长的疾病在前，花费少、住院时间短的疾病在后。
6、传染性疾病在前，非传染性疾病在后。
04
新生儿死因诊断原则
1、诊断必须写出原发病。不能以临床症状或临死状态代替死因诊断，例如呼吸衰竭、循环衰竭、休克等，而必须写出导致上诉症状（或状态）的原发疾病。
2、如果死亡只涉及一种疾病，则填写此疾病名称作为死亡诊断。如果死亡涉及两种或更多的疾病时，则选择最直接导致的死因（导致死亡的原发疾病）。
3、先天畸形与其他疾病，取决于哪类疾病在死亡中起主要致死作用，应归类于那个致死性疾病。
本文采编自《中国当代儿科杂志》，仅供交流学习，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除，谢谢！
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